Vragenlijst Volwassenen

Vragenformulier

Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even belangrijk en geeft ons inzicht in uw klachten.

Indien u al een afspraak met ons heeft wilt u dan hieronder aangeven wanneer en hoe laat:

U heeft een afspraak op :
om : uur


Datum
Naam
Adres
Telefoon privé
werk
mobiel
E-mail adres
Geboortedatum
Geslacht Man Vrouw
Huisarts
Hoe bent u bij Osteopathie Amsterdam gekomen?

 

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid)

2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar maand

3 Wat is naar uw mening de oorzaak van uw klachten?

4 Zijn er houdingen, bewegingen en/of andere zaken die de klachten verergeren?

5 Is er iets wat de klachten verminderd?

6 Gebruikt u medicijnen? Welke? (ook de pil)

7 Gebruikt u voedingssupplementen en/of volgt u een dieet?

8 Bent u onder behandeling van een specialist (of geweest), en waarvoor?
(Ook als dit niet in verband staat met deze klachten)

9 Bent u onder behandeling van andere therapeuten, en waarvoor?

10 Bent u wel eens ergens aan geopereerd? Zo ja, op welke leeftijd?

11 Heeft u wel eens botten gebroken? Zo ja, op welke leeftijd?

12 Heeft u wel eens medische onderzoeken ondergaan (zoals bloed, darmen, Röntgen enz.)
en wat was de uitslag daarvan?

13 Werkt u, en zo ja, wat voor werk en hoe hoog is de lichamelijke belasting en psychische belasting?

14 Sport u? Welke, hoe vaak in de week en hoe lang?

15 Heeft u nog andere hobby's?

16 Zijn er erfelijke ziektes in de familie?

Beantwoord de hieronder gestelde vragen door het rondje zwart te maken in de juiste kolom.

  JA NEE
Algemeen welbevinden
Is uw slaappatroon de laatste tijd veranderd
Is uw eetlust veranderd
Hebt u de laatste tijd gewicht verloren
Bent u de laatste tijd meer prikkel-gevoelig en/of stressgevoelig
Heeft u last van pijnlijke en/of opgezette (lymfe)klieren
Bent u de laatste tijd sneller vermoeid
Heeft u de laatste tijd net een infectie/ontsteking gehad
  JA NEE
Hart/bloedvaten
Heeft u wel eens hartkloppingen
Heeft u wel eens pijn op de borst
Bent u bij/na inspanning kortademig
Herkent u wel eens zwelling aan uw been/benen
Heeft u last van spataderen
Heeft u last van koude handen/voeten
  JA NEE
Longen
Heeft u het wel eens benauwd
Bent u bekend met allergie/allergiën
Heeft u wel eens last van hyperventilatie
Hoest u vaak slijm op
Heeft u wel eens longontsteking gehad
  JA NEE
Urinewegen
Heeft u pijn bij het plassen
Heeft u wel eens een blaasontsteking gehad
Heeft u wel eens een drang te moeten plassen maar dat dit niet lukt
Verliest u wel eens ongecontroleerd urine
voor de man: heeft u last van nadruppelen?
Moet u in de nacht vaker dan één keer naar het toilet
Heeft u wel eens bloed bij de urine
  JA NEE
Spijsvertering
Heeft u een voedsel allergie/allergiën
Heeft u wel eens spontaan diarree (zonder ziek te zijn)
Heeft u wel eens bloed bij de ontlasting
Heeft u een moeilijke en/of pijnlijke stoelgang
Bent u bekend met maagpijn/ontstekingen in de maagstreek
Heeft u last van oprispingen/zuurbranden
Heeft u vaak last van een opgeblazen gevoel
  JA NEE
Eten en drinken
Bemerkt u verteringsproblemen bij het eten van een van de volgende produkten:
Aardappelen en/of tomaten
Uien en/of knoflook
Vlees
Vis
Tarweprodukten
Zuivelprodukten
  JA NEE
Zenuwstelsel
Heeft u wel eens krachtverlies in armen of benen
Heeft u wel eens een gevoelsvermindering in armen of benen
Bent u vaak duizelig
Heeft u wel eens "vlekken" voor de ogen
Heeft u wel eens last van oorsuizingen
Heeft u migraine
Bent u epileptisch
  JA NEE
Zintuigen
Heeft u wel eens het gevoel op watten te lopen
Heeft u vaker dan 1 keer per maand hoofdpijn
Heeft u problemen met uw zicht (zien/kijken)
Heeft u problemen met uw gehoor
Heeft u problemen met ruiken
  JA NEE
Geopathische belasting
Heeft u een waterbed
Zit u vaak achter de computer
Belt u veel mobiel
Woont u bij/onder hoogspanningsmasten
  JA NEE
Psyche/stress
Heeft u moeite zich te concentreren
Voelt u zich niet uitgerust als u wakker wordt
Heeft u problemen om in slaap te komen
Heeft u vaak last van nare dromen
Heeft u de neiging uzelf onder druk te zetten
Bent u vaak somber/gedeprimeerd
Kunt u zich moeilijk ontspannen
Heeft u ooit gemediteerd
Heeft u het idee dat u meer voor uzelf moet opkomen
Heeft u de neiging om snel uit uw slof te schieten
Raakt u snel overstuur
Heeft u de neiging om veel vooruit te plannen
Zijn uw stemmingen vaak wisselvallig
Heeft u veel behoefte aan controle
Voelt u zich snel paniekerig en angstig
Heeft u het idee uw werk niet goed aan te kunnen
Heeft u soms het idee er niet echt bij te zijn en het leven als een film te beleven
Bent u ontevreden met uw sociale contacten
Heeft u de neiging om conflicten te vermijden
Heeft u het idee niet genoeg initiatieven te nemen
Bent u zich vooral bewust van uw negatieve eigenschappen
Kunt u zien dat bepaalde gedragspatronen zich herhalen in uw leven
Heeft u het idee onvoldoende bevestiging in uw leven
Vindt u het moeilijk om zich een voorstelling te maken hoe uw leven er over 5 jaar uit ziet
  JA NEE
Divers
Heeft u problemen met uw gebit/tanden
Heeft u amalgaam vullingen/wortelkanaalbehandeling gekregen
Heeft u wel eens antibiotica of prednison gebruikt
Bent u verslaafd aan bv. alcohol, koffie, snoep of drugs
Heeft u piercings
Rookt u
  JA NEE
Alleen in te vullen door vrouwen
Bent u wel eens zwanger geweest
Heeft u al eens een keizersnede ondergaan
Gebruikt u een spiraaltje
Heeft u een pijnlijke menstruatie
Heeft u wel eens bekkeninstabiliteit gehad
Was uw eerste menstruatie voor uw 12e of na uw 15e jaar


Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst. Met deze informatie zal
vanzelfsprekend zorgvuldig worden omgegaan.